序号	姓名	性别	身份证号码	职务/职称	月收入	家庭成员情况			主要困难情况
						姓名	称谓	月收入

  注：家庭困难情况要写明就业情况、患何种大病、支付医疗费和其它原因造成的致困情况。     单位工会盖章